Đơn đề nghị trợ cấp tai nạn, tiền tuất: Mẫu đơn và hướng dẫn cách viết

Đơn đề nghị trợ cấp tai nạn, tiền tuất là biểu mẫu được sử dụng trong trường hợp người tham gia lực lượng xung kích phòng, chống thiên tai cấp xã bị tai nạn hoặc chết trong khi thực hiện nhiệm vụ. Bài viết dưới đây cung cấp mẫu đơn tham khảo, mẫu văn bản thực tế, đối tượng được hưởng, hồ sơ cần chuẩn bị, cách ghi đơn, nơi nộp và những lưu ý khi thực hiện thủ tục.

Trong bài viết dưới đây, Team biên soạn Mẫu Đơn sẽ cung cấp mẫu đơn chuẩn, hướng dẫn cách viết, căn cứ pháp luật và mẫu tham khảo đầy đủ. Bạn cũng có thể tải mẫu đơn file Word, mẫu đơn PDF, đơn mẫu Word cùng nhiều mẫu đơn văn bản khác tại Hệ thống Mẫu Đơn để chỉnh sửa và sử dụng ngay.

Đơn đề nghị trợ cấp tai nạn, tiền tuất là gì? Đối tượng và trường hợp áp dụng

Mục đích của đơn và các chế độ liên quan (trợ cấp tai nạn, tiền tuất, mai táng phí)

Mẫu đơn này dùng để đề nghị cơ quan bảo hiểm xã hội chi trả trợ cấp tai nạn lao động, trợ cấp tiền tuất hàng tháng hoặc một lần, đồng thời xem xét các quyền lợi khác như mai táng phí. Đây là căn cứ pháp lý để bảo vệ quyền lợi chính đáng của người lao động và gia đình trong các tình huống không may.

Ai được sử dụng đơn này — người lao động, thân nhân, đối tượng quốc phòng

Người lao động bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp có thể tự mình hoặc ủy quyền cho người đại diện lập đơn. Thân nhân của người lao động chết do tai nạn lao động (vợ, chồng, con, cha, mẹ) cũng dùng mẫu đơn này để nhận chế độ tiền tuất. Ngoài ra, đối tượng đang hưởng lương hưu, lực lượng quân đội, công an cũng áp dụng.

Mẫu đơn đề nghị trợ cấp tai nạn, tiền tuất tham khảo

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Trợ cấp tai nạn, tiền tuất

Kính gửi: Ủy ban nhân dân xã Minh Phú, tỉnh Nghệ An

Họ và tên người đề nghị: Nguyễn Văn Minh

Số điện thoại: 0977 523 155

Địa chỉ: Thôn Trung Sơn, xã Minh Phú, tỉnh Nghệ An.

Số CCCD: 001085123456

Số tài khoản: 012345678901 tại Ngân hàng TMCP Ngoại thương Việt Nam (Vietcombank).

Tôi là người tham gia lực lượng xung kích phòng, chống thiên tai cấp xã tại xã Minh Phú.

Ngày 15/8/2026, trong quá trình tham gia nhiệm vụ hỗ trợ người dân di dời tài sản và khắc phục hậu quả do mưa lũ trên địa bàn xã, tôi bị tai nạn trong khi thực hiện nhiệm vụ.

Cụ thể, trong quá trình vận chuyển vật tư tại khu vực thôn Trung Sơn, xã Minh Phú, tôi bị trượt ngã và bị thương ở chân. Sau khi xảy ra tai nạn, tôi được đưa đến cơ sở y tế để cấp cứu và điều trị.

Sau quá trình điều trị, tôi được Hội đồng Giám định y khoa thực hiện giám định mức suy giảm khả năng lao động. Theo Biên bản giám định mức suy giảm khả năng lao động số 125/GĐYK ngày 05/9/2026, mức suy giảm khả năng lao động của tôi là 8%.

Nay tôi làm đơn này kính đề nghị Ủy ban nhân dân xã Minh Phú tiếp nhận, kiểm tra hồ sơ và thực hiện thủ tục đề nghị cơ quan có thẩm quyền giải quyết trợ cấp tai nạn cho tôi theo quy định.

Hồ sơ gửi kèm gồm:

1. Giấy ra viện;
2. Trích sao hồ sơ bệnh án;
3. Biên bản giám định mức suy giảm khả năng lao động;
4. Biên bản điều tra vụ tai nạn;
5. Các tài liệu khác có liên quan.

Tôi cam đoan những thông tin kê khai trong đơn và các tài liệu gửi kèm là đúng sự thật, đồng thời chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung đề nghị.

Kính mong Quý Cơ quan xem xét, giải quyết theo quy định.

Xin trân trọng cảm ơn!

..., ngày 10 tháng 9 năm 2026

NGƯỜI ĐỀ NGHỊ

(Ký và ghi rõ họ tên)

Nguyễn Văn Minh

Hướng dẫn chi tiết cách điền đơn đề nghị trợ cấp tai nạn, tiền tuất (Mẫu PC23)

Các trường thông tin bắt buộc và cách ghi chính xác

Khi viết đơn theo mẫu PC23, cần điền đầy đủ các trường thông tin quan trọng như: họ tên, số CMND/CCCD, địa chỉ liên lạc, số điện thoại. Phần thông tin người đề nghị phải khớp với giấy tờ tùy thân. Đối với người được hưởng, cần ghi rõ quan hệ với người lao động, ví dụ "vợ", "con". Các thông tin về sổ bảo hiểm, mức lương đóng BHXH cũng cần được kiểm tra kỹ lưỡng.

Lưu ý khi lựa chọn hình thức nhận trợ cấp (hàng tháng / một lần, qua tài khoản hay tiền mặt)

Người kê khai phải chọn rõ hình thức nhận: nhận hàng tháng hay nhận một lần. Nếu chọn chuyển khoản, hãy điền chính xác số tài khoản, chủ tài khoản và tên ngân hàng. Trường hợp nhận tiền mặt, cần xác nhận của địa phương hoặc cơ quan quản lý. Việc này giúp quá trình chi trả được thực hiện đúng hẹn, tránh sai sót.

Hồ sơ và thủ tục nộp đơn đề nghị trợ cấp tai nạn, tiền tuất

Danh mục giấy tờ kèm theo (biên bản điều tra TNLĐ, giấy chứng tử, biên bản giám định y khoa...)

Bên cạnh đơn đề nghị trợ cấp tai nạn, tiền tuất, hồ sơ cần có biên bản điều tra tai nạn lao động, giấy chứng tử (nếu có), giấy ra viện hoặc tóm tắt hồ sơ điều trị, biên bản giám định mức suy giảm khả năng lao động. Sổ bảo hiểm xã hội và các giấy tờ chứng minh quan hệ nhân thân cũng phải được chuẩn bị đầy đủ.

Trình tự nộp hồ sơ — qua doanh nghiệp, UBND cấp xã hay cơ quan BHXH

Hồ sơ thường được nộp tại cơ quan BHXH nơi doanh nghiệp đóng bảo hiểm. Nếu người lao động đã nghỉ việc, thân nhân có thể nộp qua UBND cấp xã nơi cư trú. Doanh nghiệp cũng có trách nhiệm chuyển hồ sơ đến cơ quan bảo hiểm nếu người lao động còn đang làm việc.

Thời hạn giải quyết và nơi nộp hồ sơ theo quy định

Thời gian giải quyết hồ sơ trợ cấp một lần tối đa là 20 ngày làm việc, với trợ cấp hàng tháng là 30 ngày làm việc kể từ khi nhận đủ hồ sơ hợp lệ. Để tránh kéo dài, cần nộp đúng nơi, đúng cơ quan có thẩm quyền và bảo đảm hồ sơ hoàn chỉnh ngay từ lần đầu.

Các văn bản pháp lý mới nhất và cách tải mẫu đơn chính thức

So sánh mẫu PC23 theo Nghị định 105/2025/NĐ-CP và Nghị định 66/2021/NĐ-CP

Mẫu PC23 hiện hành được quy định tại Nghị định 105/2025/NĐ-CP, thay thế cho mẫu cũ tại Nghị định 66/2021/NĐ-CP. Điểm khác biệt lớn nhất là mẫu mới yêu cầu bổ sung thông tin số điện thoại, email của người đề nghị để cơ quan bảo hiểm liên hệ khi cần. Ngoài ra, một số trường thông tin đã được tinh giản, giúp người kê khai dễ dàng hơn trong quá trình điền.

Những sai lầm thường gặp khi lập đơn và cách tránh bị từ chối hồ sơ

Rất nhiều hồ sơ bị từ chối do khai sai thông tin cá nhân, thiếu chữ ký xác nhận của người sử dụng lao động hoặc dùng mẫu đơn cũ đã hết hiệu lực. Ngoài ra, việc tẩy xóa, dùng mực đỏ cũng khiến hồ sơ không hợp lệ. Để tránh rắc rối, người lập đơn nên đối chiếu kỹ với hướng dẫn và tham khảo các mẫu đơn liên quan.

Nếu bạn cần tìm hiểu thêm các loại đơn khác, Mẫu Đơn cung cấp đơn đề nghị cấp giấy phép tổ chức lễ hội, đơn đề nghị cấp nhãn kiểm soát bản ghi âm, và đơn đề nghị tổ chức thi nhiếp ảnh tại Việt Nam.

Câu hỏi thường gặp

Đơn đề nghị trợ cấp tai nạn, tiền tuất áp dụng cho đối tượng nào?

Mẫu áp dụng cho thủ tục trợ cấp đối với người tham gia lực lượng xung kích phòng, chống thiên tai cấp xã chưa tham gia bảo hiểm xã hội.

Mẫu đơn trợ cấp tai nạn, tiền tuất mới nhất năm 2026 là mẫu nào?

Mẫu hiện hành được ban hành tại Phụ lục II kèm theo Nghị định 53/2026/NĐ-CP ngày 05/02/2026.

Người lao động bị tai nạn lao động có dùng mẫu này không?

Không. Nếu người lao động thuộc diện tham gia BHXH và cần giải quyết chế độ tai nạn lao động thì phải thực hiện theo hồ sơ, biểu mẫu của chế độ tai nạn lao động, không sử dụng máy móc mẫu dành cho lực lượng xung kích phòng, chống thiên tai.

Bị tai nạn khi làm nhiệm vụ xung kích nhưng suy giảm dưới 5% có được dùng mẫu này không?

Ngưỡng từ 5% trở lên là điều kiện được xác định trong thủ tục trợ cấp tai nạn đang được công bố. Trường hợp dưới ngưỡng này cần xem xét các quyền lợi hoặc chế độ khác nếu có.

Ai làm đơn xin trợ cấp tiền tuất?

Người đại diện hợp pháp của người đã chết thực hiện hồ sơ đề nghị trợ cấp tiền tuất.

Đơn đề nghị tiền tuất nộp cho cơ quan nào?

Hồ sơ được gửi đến UBND cấp xã nơi thực hiện thủ tục; UBND cấp xã tiếp nhận và thực hiện các bước chuyển hồ sơ theo quy định.

Có cần giấy chứng tử khi xin trợ cấp tiền tuất không?

Hồ sơ có thể sử dụng Giấy báo tử, hoặc thông tin về giấy chứng tử/trích lục khai tử theo quy định. Trường hợp phù hợp, nơi tiếp nhận có thể khai thác thông tin từ cơ sở dữ liệu hộ tịch điện tử.

Tai nạn giao thông khi làm nhiệm vụ có cần biên bản công an không?

Nếu thuộc trường hợp tai nạn giao thông, hồ sơ có thể phải có biên bản điều tra của cơ quan công an. Đối với trường hợp tai nạn giao thông dẫn đến chết, tài liệu này cũng được quy định trong hồ sơ trợ cấp tiền tuất.

Có thể nhận trợ cấp qua tài khoản ngân hàng không?

Trong mẫu đơn có mục số tài khoản, vì vậy người đề nghị có thể kê khai thông tin tài khoản theo yêu cầu của hồ sơ và phương thức chi trả áp dụng.

Thời hạn giải quyết hồ sơ là bao lâu?

Theo Cổng Dịch vụ công Quốc gia, thủ tục trợ cấp tai nạn, tiền tuất đối với đối tượng này có thời hạn giải quyết 13 ngày làm việc.

Nghị định nào quy định mẫu đơn này?

Nghị định 53/2026/NĐ-CP ngày 05/02/2026 của Chính phủ ban hành mẫu tại Phụ lục II.

Kết luận

Đơn đề nghị trợ cấp tai nạn, tiền tuất là một mẫu đơn không thể thiếu trong quá trình hưởng chế độ bảo hiểm xã hội. Hiểu rõ cấu trúc, cách điền và chuẩn bị hồ sơ đầy đủ sẽ giúp bạn tiết kiệm thời gian, tránh bị từ chối. Hãy truy cập Mẫu Đơn để tải về các mẫu đơn mới nhất và cập nhật thêm nhiều biểu mẫu hữu ích!