Đơn đề nghị trợ cấp tai nạn

Đơn đề nghị trợ cấp tai nạn: Mẫu đơn và hướng dẫn cách viết

Đơn đề nghị trợ cấp tai nạn là từ khóa thường được sử dụng khi người bị tai nạn cần tìm biểu mẫu để đề nghị giải quyết quyền lợi về trợ cấp tai nạn lao động. Bài viết dưới đây cung cấp mẫu đơn tham khảo, mẫu văn bản thực tế, cách chuẩn bị hồ sơ, điều kiện hưởng, mức trợ cấp, thủ tục giải quyết và những lưu ý khi làm hồ sơ.

Trong bài viết dưới đây, Team biên soạn Mẫu Đơn sẽ cung cấp mẫu đơn chuẩn, hướng dẫn cách viết, căn cứ pháp luật và mẫu tham khảo đầy đủ. Bạn cũng có thể tải mẫu đơn file Word, mẫu đơn PDF, đơn mẫu Word cùng nhiều mẫu đơn văn bản khác tại Hệ thống Mẫu Đơn để chỉnh sửa và sử dụng ngay.

Mẫu đơn đề nghị trợ cấp tai nạn lao động (Mẫu 05A-HSB) mới nhất là gì?

Mẫu 05A-HSB là biểu mẫu chính thức do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành, dùng để đề nghị hưởng chế độ trợ cấp tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp. Đây là mẫu đơn bắt buộc trong bộ hồ sơ gửi đến cơ quan BHXH.

Mẫu 05A-HSB dùng cho ai và trong trường hợp nào?

Mẫu dành cho người lao động thuộc diện tham gia BHXH bắt buộc, đại diện người sử dụng lao động hoặc thân nhân người lao động. Điều kiện áp dụng khi người lao động bị suy giảm khả năng lao động từ 5% trở lên do tai nạn tại nơi làm việc, trên tuyến đường đi về hợp lý hoặc do bệnh nghề nghiệp. Số vụ tai nạn lao động vẫn diễn biến phức tạp trên cả nước, khiến nhu cầu sử dụng mẫu này luôn ở mức cao.

Căn cứ pháp lý ban hành mẫu đơn

Mẫu 05A-HSB được ban hành kèm Quyết định 2222/QĐ-BHXH, thay thế mẫu cũ tại Quyết định 595/QĐ-BHXH. Cơ sở pháp lý quan trọng gồm: Luật An toàn, vệ sinh lao động, Luật Bảo hiểm xã hội, Nghị định 88/2020/NĐ-CP và Thông tư 28/2021/TT-BLĐTBXH. Các văn bản này quy định điều kiện, mức hưởng, hồ sơ và quy trình giải quyết.

Mẫu đơn đề nghị trợ cấp tai nạn tham khảo

CÔNG TY TNHH CƠ KHÍ MINH ANH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Hà Nội, ngày 20 tháng 8 năm 2026

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Về việc giải quyết trợ cấp tai nạn lao động

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội

Tôi tên là: Nguyễn Văn Minh

Sinh ngày: 15/6/1985

CCCD số: 001185123456

Mã số BHXH: 0977 523 155

Địa chỉ cư trú: Số 125 đường Nguyễn Trãi, phường Thanh Xuân, thành phố Hà Nội.

Số điện thoại: 0977 523 155

Đơn vị sử dụng lao động: Công ty TNHH Cơ khí Minh Anh

Chức vụ/công việc: Công nhân kỹ thuật

Ngày 10/3/2026, trong thời gian đang thực hiện công việc theo phân công tại nhà xưởng của Công ty TNHH Cơ khí Minh Anh, tôi bị tai nạn lao động dẫn đến chấn thương ở tay và phải điều trị tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Sau khi hoàn thành quá trình điều trị, tôi được Hội đồng Giám định y khoa thực hiện giám định mức suy giảm khả năng lao động. Theo Biên bản giám định mức suy giảm khả năng lao động số 125/GĐYK ngày 15/7/2026, mức suy giảm khả năng lao động của tôi là 15%.

Căn cứ kết quả điều trị, biên bản điều tra tai nạn lao động và kết quả giám định y khoa, tôi kính đề nghị cơ quan Bảo hiểm xã hội xem xét, giải quyết chế độ trợ cấp tai nạn lao động cho tôi theo quy định.

Tôi đề nghị được nhận tiền trợ cấp qua tài khoản ngân hàng cá nhân.

Số tài khoản: 012345678901

Ngân hàng: Ngân hàng TMCP Ngoại thương Việt Nam (Vietcombank).

Hồ sơ gửi kèm:

1. Biên bản điều tra tai nạn lao động;
2. Giấy ra viện hoặc hồ sơ điều trị liên quan;
3. Biên bản giám định mức suy giảm khả năng lao động;
4. Văn bản đề nghị giải quyết chế độ tai nạn lao động của đơn vị sử dụng lao động;
5. Các giấy tờ khác theo yêu cầu của cơ quan Bảo hiểm xã hội.

Tôi cam kết các thông tin kê khai trong đơn và tài liệu gửi kèm là đúng sự thật. Tôi chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung đề nghị và phối hợp cung cấp các tài liệu cần thiết khi cơ quan có thẩm quyền yêu cầu.

Kính mong cơ quan Bảo hiểm xã hội xem xét, giải quyết chế độ cho tôi theo quy định.

Xin trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, ngày 20 tháng 8 năm 2026

NGƯỜI LÀM ĐƠN

(Ký và ghi rõ họ tên)

Nguyễn Văn Minh

Hướng dẫn chi tiết cách điền đơn đề nghị trợ cấp tai nạn theo mẫu 05A-HSB

Thông tin người bị tai nạn lao động

Phần này yêu cầu ghi chính xác họ tên (in hoa), mã số BHXH gồm 10 chữ số, số CCCD/CMND, ngày sinh và địa chỉ. Sai sót thường gặp là nhầm mã số hoặc lệch tên, khiến hồ sơ bị trả lại. Người khai cần đối chiếu kỹ với sổ BHXH hoặc ứng dụng VssID.

Thông tin về vụ tai nạn và thương tật

Mô tả thời gian, địa điểm xảy ra tai nạn, nguyên nhân và diễn biến. Nêu rõ tình trạng thương tật, kết quả giám định y khoa. Biên bản giám định phải do Hội đồng giám định y khoa cấp có thẩm quyền lập, ghi rõ tỷ lệ suy giảm khả năng lao động.

Lựa chọn hình thức nhận trợ cấp

Mẫu có các mục để lựa chọn: trợ cấp một lần hoặc trợ cấp hàng tháng; hình thức nhận tiền mặt tại cơ quan BHXH hoặc qua tài khoản ngân hàng. Người lao động cần đánh dấu đúng vào ô phù hợp, vì điều này ảnh hưởng đến kế hoạch chi trả.

Hồ sơ kèm theo đơn đề nghị trợ cấp tai nạn lao động

Các giấy tờ bắt buộc

Hồ sơ gồm: mẫu 05A-HSB, giấy ra viện (hoặc tóm tắt hồ sơ bệnh án), biên bản hiện trường vụ tai nạn (nếu có), biên bản giám định y khoa, sổ BHXH. Bản chính hoặc bản sao có chứng thực tùy theo yêu cầu của cơ quan tiếp nhận.

Hồ sơ bổ sung cho từng trường hợp đặc thù

• Với người tự nguyện: thêm giấy xác nhận của chính quyền địa phương.
• Với người đã nghỉ hưu: cần thêm quyết định nghỉ hưu và giấy tờ liên quan.
• Với thân nhân người tử vong: cần giấy chứng tử, giấy tờ chứng minh quan hệ nhân thân. Trường hợp này, thân nhân nên tham khảo thêm mẫu đơn đề nghị trợ cấp tai nạn tiền tuất theo quy định.

Quy trình, thủ tục và thời gian giải quyết hồ sơ trợ cấp tai nạn

Bước 1 – Chuẩn bị và nộp hồ sơ tại đơn vị sử dụng lao động

Người lao động nộp bộ hồ sơ hoàn chỉnh cho người sử dụng lao động trong thời hạn quy định. Đơn vị có trách nhiệm tiếp nhận, kiểm tra và lập danh sách đề nghị giải quyết hưởng chế độ.

Bước 2 – Đơn vị chuyển hồ sơ lên cơ quan BHXH (trong 30 ngày)

Trong vòng 30 ngày kể từ khi nhận đủ hồ sơ từ người lao động, người sử dụng lao động phải chuyển lên cơ quan BHXH nơi đang đóng bảo hiểm. Việc chậm trễ có thể ảnh hưởng đến quyền lợi của người lao động.

Bước 3 – Cơ quan BHXH thẩm định và chi trả (trong 6–10 ngày làm việc)

Cơ quan BHXH có trách nhiệm thẩm định hồ sơ và chi trả trợ cấp trong thời gian 6–10 ngày làm việc kể từ khi nhận đủ giấy tờ hợp lệ. Nếu hồ sơ chưa đạt, cơ quan này phải thông báo bằng văn bản nêu rõ lý do.

Câu hỏi thường gặp

Đơn đề nghị trợ cấp tai nạn dùng để làm gì?

Đơn hoặc văn bản đề nghị được sử dụng để yêu cầu cơ quan có thẩm quyền giải quyết quyền lợi liên quan đến tai nạn lao động theo trường hợp cụ thể.

Người lao động có tự nộp đơn xin trợ cấp tai nạn lao động không?

Tùy trường hợp. Người đang làm việc thường thực hiện hồ sơ thông qua đơn vị sử dụng lao động, trong đó đơn vị lập Văn bản đề nghị giải quyết chế độ tai nạn lao động. Một số trường hợp người lao động trực tiếp thực hiện hồ sơ theo quy định.

Mẫu đơn đề nghị trợ cấp tai nạn lao động mới nhất là mẫu nào?

Không có một mẫu duy nhất cho mọi trường hợp. Mẫu 05A-HSB được sử dụng cho văn bản đề nghị của đơn vị sử dụng lao động; hồ sơ của người lao động trong từng trường hợp có thể sử dụng mẫu khác theo Quyết định 2222/QĐ-BHXH năm 2025.

Bị tai nạn lao động bao nhiêu phần trăm thì được trợ cấp?

Theo chế độ tai nạn lao động, mức suy giảm khả năng lao động từ 5% trở lên là ngưỡng quan trọng để xem xét hưởng trợ cấp, với hình thức hưởng phụ thuộc vào mức suy giảm cụ thể.

Bị tai nạn lao động 10% được hưởng gì?

Trường hợp suy giảm khả năng lao động 10% thuộc nhóm từ 5% đến 30%, về nguyên tắc thuộc diện xem xét trợ cấp tai nạn lao động một lần nếu đáp ứng đầy đủ các điều kiện khác.

Bị tai nạn lao động 40% được hưởng trợ cấp như thế nào?

Mức suy giảm khả năng lao động 40% thuộc nhóm từ 31% trở lên, về nguyên tắc thuộc diện xem xét trợ cấp hằng tháng nếu đáp ứng các điều kiện hưởng.

Hồ sơ trợ cấp tai nạn lao động có cần biên bản giám định không?

Có, đối với trường hợp cần xác định mức suy giảm khả năng lao động để giải quyết chế độ. Hồ sơ hiện hành yêu cầu biên bản giám định mức suy giảm khả năng lao động của Hội đồng Giám định y khoa trong các trường hợp tương ứng.

Tai nạn trên đường đi làm có được xem là tai nạn lao động không?

Có thể được xác định là tai nạn lao động nếu đáp ứng các điều kiện pháp luật về tuyến đường và thời gian hợp lý từ nơi ở đến nơi làm việc và các điều kiện liên quan khác.

Người lao động đã nghỉ việc có được giải quyết trợ cấp tai nạn lao động không?

Có thể được giải quyết nếu thuộc trường hợp đủ điều kiện hưởng. Quy định hiện hành có hướng dẫn hồ sơ đối với người lao động sau khi đã nghỉ việc hoặc đã về hưu đề nghị hưởng chế độ tai nạn lao động lần đầu.

Tai nạn lao động tái phát có cần làm đơn mới không?

Có thể phải lập hồ sơ đề nghị và thực hiện giám định lại mức suy giảm khả năng lao động tùy trường hợp. Quy định hiện hành yêu cầu Mẫu số 14-HSB trong một số trường hợp thương tật tái phát.

Trợ cấp tai nạn lao động có giống tiền bồi thường của công ty không?

Không. Trợ cấp từ quỹ bảo hiểm và bồi thường hoặc trợ cấp của người sử dụng lao động là các chế độ có căn cứ và điều kiện khác nhau. Người lao động có thể đồng thời phát sinh quyền lợi từ nhiều cơ chế nếu đáp ứng điều kiện pháp luật.

Kết luận

Mẫu đơn đề nghị trợ cấp tai nạn lao động (05A-HSB) đóng vai trò then chốt trong việc bảo đảm quyền lợi cho người lao động. Sử dụng đúng mẫu, kê khai chính xác và chuẩn bị đầy đủ hồ sơ sẽ giúp quá trình giải quyết diễn ra nhanh chóng. Đừng quên truy cập Mẫu Đơn để tải các biểu mẫu mới nhất và tham khảo thêm các mẫu đơn hữu ích khác như đơn đề nghị cấp giấy phép môi trường hay đơn đề nghị cấp giấy phép công điên.